第136章 苓桂术甘汤

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茯苓轻抚旧医案：“初诊若早用三焦分消，何至寒饮暴动？”月白襦裙掠过羌活残片，“《景岳全书》‘治湿不知理气，非其治也’，前医之失，在于未识气化。”

白术星秤忽倾：“彼时若佐砂仁醒脾，或可防湿郁化热。此乃《丹溪心法》‘调气以化湿’之遗训。”

《温病条辨》无风自动，展于“治湿三法”篇：“治上焦如羽，治中焦如衡，治下焦如权。”桂枝玄袍映字：“吴瑭三焦治法，正暗合此方精义。”

《医学启源》在案头泛起微光，张元素批注：“陈皮理上，厚朴疏中，泽泻利下，三焦分消如治大国。”

药圃中薏苡新穗低垂，陈皮树下白霜如雪。桂枝玄袍染上炒薏仁的谷香，茯苓襦裙缀着泽泻花的淡紫。赵四赠来漕船模型，桅杆刻着《金匮要略》“阴阳相得，其气乃行”。檐角风铃轻响，奏出《素问·灵兰秘典论》的悠远韵律，似在诉说三焦气化的千古玄机。

白术手持铜锄立于阡陌之间，青衫黍纹与田间稻穗浑然一色。晨露顺着苍术叶滚落，在《神农本草经》书页上洇出\"术，味苦温，主风寒湿痹\"的墨迹。他俯身轻触板结的土块：\"脾土壅塞若此，焉能运化水湿？\"话音未落，药童引着位佝偻老妪蹒跚而来，杖头挂着半块硬如石砾的麦饼。

【病案实录·周氏老妪】

《乡野医志·癸卯年八月十九》

周氏，68岁，农妇。主诉：脘腹胀满如裹石，下肢浮肿三年。现症：畏寒甚，虽盛夏着棉，小便清长，夜尿五次。查：舌淡紫苔白腻，脉沉迟，左尺尤甚。腹诊脐下悸动如蛙跃，按之凹陷不复。

桂枝解下玄色大氅覆于老妪膝上：\"《景岳全书》谓'命门火衰，土失温煦'。此患舌现紫气，乃《辨舌指南》'阳虚血瘀'之兆。\"他执铜尺量其足踝，\"肿及胫骨，《诸病源候论》称'肾虚则水泛'，当脾肾双补。\"

茯苓月白襦裙掠过晒药架：\"前医但利其水，连投五苓散十二剂。\"她展开泛黄药方，\"《医宗金鉴》明戒'阳虚湿盛者，徒利水则阳愈衰'！\"

甘草捧出蜜炙附子：\"《伤寒论》真武汤法可鉴，当入附子三钱，肉桂五分。\"蜜色襦裙扫过药柜，\"然此患胃气衰微，需佐砂仁二钱护中。\"

白术青衫振起，星秤铜星闪烁：\"炒白术倍至六钱，《本草备要》谓'土炒者健脾力雄'。茯苓减为三钱，防渗利太过。\"他忽指老妪手中麦饼，\"此物坚如石，正应《脾胃论》'饮食自倍，肠胃乃伤'。\"

桂枝佩剑刻五行图于青石：\"火（附子）生土（白术），土（白术）制水（茯苓），水（茯苓）润木（砂仁），此乃生生不息之道。\"

老妪足下泥土忽现龟裂纹，茯苓以晨露浇灌：\"《素问·五常政大论》'敦阜之纪，当燥以胜湿'，然此患需温燥而非苦燥。\"

附子浸于甘草水中：\"《修事指南》载'附子毒烈，需甘草水浸七日'。\"

砂仁与生姜同捣：\"《雷公炮炙论》'姜汁制砂仁，醒脾开胃'。\"

肉桂锉末裹盐：\"《本草述》'盐炒引药入肾'，合附子共温命门。\"

霜降复诊，周氏掌中离位紫纹转红，夜尿减为二次：\"《望诊遵经》'掌色明润者阳回'。\"舌苔白腻化半：\"《舌鉴辨正》'腻苔退者，湿浊渐消'。\"

腹诊脐下悸动平复：\"《金匮要略》'悸动止者，水气已化'。\"

去猪苓、泽泻：\"《类证治裁》'衰其大半而止'。\"

加杜仲五钱、牛膝三钱：\"《医贯》'欲温肾阳，当佐引经'。\"

茯苓指药圃板结土块：\"前医但知五苓散如暴雨泄洪，不悟附子犹春日融冰。\"月白襦裙扫过枯萎的泽泻，\"《景岳全书》'阳虚之湿，非阳光不散'，此乃医理未明之过。\"

《医贯》在石案上泛起微光，赵献可朱批：\"水为至阴，其本在肾；湿为阴邪，其制在脾。\"

《景岳全书》无风自动，展于\"命门学说\"篇：\"附子配白术，如日照沃土，万物滋生。\"

药圃新栽的附子苗舒展嫩叶，白术青衫黍纹间沾着炒制的焦香。周氏赠来新麦蒸饼，麦香与附子辛烈之气交融。桂枝玄袍掠过《周易》\"水火既济\"卦象，茯苓襦裙上的晨露凝成《素问》\"阳化气，阴成形\"篆文。远处山峦晨雾散尽，恍如湿浊尽褪，天地澄明。

茯苓抚过陈年药柜，指尖在\"泽泻\"与\"车前\"格间游移。檐角冰棱折射的冷光中，《素问·灵兰秘典论》\"脾胃者，仓廪之官\"八字忽明忽暗。她执戥秤的手微微一顿：\"江南盐商郑氏之症，非但脾虚湿困，更有土壅木郁之变。\"

【病案实录·郑氏盐商】

《江南医志·癸卯年十月廿七》

郑某，41岁，盐运使。主诉：脘痞如塞棉絮，胁痛如锥三月。现症：口苦咽干，泛酸嘈杂，便溏不爽。查：舌红苔黄腻，脉左关弦滑，右关濡数。腹诊胆区叩痛，墨菲氏征可疑。

桂枝玄袍挟雪而入，佩剑挑开郑氏衣襟：\"《脉经》'弦滑主肝胆郁热'，右关濡数乃《诊家正眼》'湿热困脾'之象。\"他忽以银刀轻刮患者舌苔，\"黄腻苔下隐见裂纹，此乃《辨舌指南》'湿热伤阴'之兆。\"

白术青衫黍纹微颤，星秤量取黄连：\"《丹溪心法》'湿热相火，为病甚多'，当仿左金丸法，入黄连六分，吴茱萸一分。\"他忽指药柜中枳实，\"《内外伤辨惑论》'枳术丸'法可鉴，当破气消痞。\"

茯苓月白襦裙扫过《医贯》：\"木（肝胆）郁克土（脾胃），土虚反侮木。郑某脉左盛右衰，正如河图'天三生木，地八成之'失衡。\"她取青黛、海螵蛸各三钱，\"《医学心悟》谓此二味'制酸护膜'，犹筑堤防涝。\"

甘草蜜罐映出卦象：\"坎水（肾）不足，离火（心）亢盛，需佐牡蛎五钱，《本草备要》云'咸寒软坚，兼能潜阳'。\"

桂枝振笔疾书：

苓桂术甘汤基础方：

茯苓五钱 桂枝四钱 白术四钱 炙甘草六分

加：

黄连六分 吴茱萸一分 枳实三钱 青黛三钱（包煎）

海螵蛸五钱 牡蛎八钱（先煎）

\"此方暗含四逆散意，疏肝不忘实脾。\"他忽指《伤寒论》少阳篇，\"若寒热往来，当合小柴胡汤。\"

牡蛎壳在炭火中爆响：\"《雷公炮炙论》'牡蛎煅后，潜阳力增'，需先煎三刻。\"

青黛绢包悬煎：\"《修事指南》'青黛轻浮，包煎防药浊'。\"

枳实与白术同炒：\"《本草纲目》'枳术相伍，消补兼施'。\"

大雪复诊，郑氏舌苔退如薄纱，左脉柔缓：\"《诊家枢要》'弦脉转缓，木气条达'。\"便溏转实：\"《形色外诊简摩》'谷道通利者，中焦复常'。\"

去青黛、吴茱萸：\"《医宗金鉴》'邪去其半，当固其本'。\"

加炒麦芽五钱、佛手三钱：\"《本草从新》'麦芽疏肝，佛手和胃'。\"

茯苓翻出前医方笺：\"连投龙胆泻肝汤十剂，反增泄泻。\"月白襦裙扫过枯萎的龙胆草，\"《景岳全书》'苦寒败胃，湿邪冰伏'，此乃不识土壅木郁之过！\"

《临证指南医案》在案头泛起墨香，叶天士批注：\"治木郁诸症，当遵'疏肝勿忘和胃，扶脾宜兼泄木'。\"

《金匮要略》无风自动，展于\"见肝之病，知肝传脾\"篇，桂枝以剑刻批：\"仲景遗训，字字珠玑。\"

药仓青黛染透绢帕，枳实与白术的焦香萦绕梁间。郑氏赠来盐雕白虎，虎目嵌着煅牡蛎的珍珠层。桂枝玄袍掠过《周易》巽卦，茯苓襦裙露珠凝成《素问》\"升降出入，无器不有\"篆文。檐角冰棱坠地，碎玉声中似闻叶天士轻叹：\"医道之妙，存乎一心。\"

三百六十五盏桐油灯在青玉案前次第点亮，每盏灯旁悬一卷医案，如星河垂落。茯苓展开十丈素绢，其上墨迹纵横如江河脉络，标注全年一百九十三例痰饮病案的五运六气、脉舌变化与方剂化裁。桂枝玄袍振起，佩剑刻《素问·至真要大论》\"谨守病机，各司其属\"于堂前梁柱，剑气激得《金匮要略》痰饮篇哗哗翻动。

白术执星秤立于五运图前：\"春加防风防肝木乘土，夏佐佩兰解暑湿相搏，秋配杏仁开肺气壅塞，冬入附子温命门火衰，此乃《遵生八笺》'四气调神'之道。\"

桂枝剑尖划过《伤寒论》太阳篇：\"岁末观之，三成医案合用五苓散，两成化裁真武汤，足见仲景之法如日月永恒。\"

茯苓月白襦裙掠过河图洛书：\"北方水泛则土（白术）来制，东方木郁则金（杏仁）以平，中央土虚则火（桂枝）来生。全年医案中，白术用量倍于茯苓者占七成，正合《医宗金鉴》'治湿先实脾'之训。

甘草捧出三焦模型：\"上焦雾露（杏仁、桔梗）者占廿三案，中焦沤化（枳实、厚朴）者六十七案，下焦渎决（泽泻、车前）者百有三案，此即《温病条辨》三焦治湿之实证。\"

苓桂术甘汤原方高悬：

茯苓四钱 桂枝三钱 白术四钱 炙甘草六分

桂枝剑刻加减法于青石：\"合小青龙法者十二例，参平胃散者廿四例，化肾着汤者九例，此乃《医学心悟》'方不可执'之真谛。\"

茯苓素手抚过江南盐商案：\"郑氏案黄连反佐，周妪案附子温阳，赵四案针刺决渎，皆不离'温药和之'四字。\"

白术观星秤铜星：\"今岁太阴湿土司天，江南多雨，方中白术皆用麸炒；北地干旱，七成医案添麦冬护阴。\"

桂枝剑指《运气易览》：\"五之气客主皆湿，故七月暴发水饮急症十九例，皆遵《三因方》'因时制宜'增桂枝至五钱。\"

《黄帝内经》在香案泛起金光，\"饮发于中，其本在脾\"八字凌空而现。茯苓襦裙染上晨露：\"《素问·经脉别论》'饮入于胃，游溢精气'，此方暗合十二经水液代谢之道。\"

甘草蜜罐映出《周易》卦象：\"桂枝为乾天之阳，茯苓作坤地之阴，白术若艮山之固，炙甘草似兑泽之和，此乃八卦配药之妙。\"

\"百病皆由痰作祟\"金匾高悬，楹联摘自《景岳全书》：

上联：苓桂术甘调气化

下联：天地方圆法阴阳

横批：大道至简

匾下药柜新添癸卯年最后一格，陈放九蒸九晒白术，其香透壁三日不绝。

岁末钟声里，赵四扛来新米，周妪捧着附子幼苗，郑氏盐商奉上青瓷药钵。桂枝玄袍染尽人间烟火，茯苓襦裙凝着天地清露。药圃中，九蒸九晒的白术正与新栽的茯苓菌丝交融，恍惚间似见仲景执桂枝笑问：\"阴阳相得，其气乃行，可悟否？\" 檐角冰棱坠地，碎玉声里，《素问·六微旨大论》\"成败倚伏生乎动\"的篆文在雪地上熠熠生辉。

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苓桂术甘汤《金匮要略》

【组成】茯苓四两 桂枝三两 白术三两 甘草炙，二两

【用法】上四味，以水六升，煮取三升，分温三服（现代用法：水煎服）。

【功用】温阳化饮，健脾利水。

【主治】痰饮病中阳不足证。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。

【证治机理】脾居中州，司运化，若脾阳不足，健运失常，则水湿内停，成痰成饮。饮动不居，随气升降，无处不到。“饮停心下，气机不畅，则胸胁支满；痰阻中焦，清阳不升，则头晕目眩；水饮凌心，阻遏心阳，则心中动悸；水气犯肺，宣降失常，则短气而咳。舌苔白滑，脉弦滑或沉紧，亦为痰饮内停之征。遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”之旨，治以温阳化饮，健脾利水。

【方解】重用茯苓为君，既淡渗利水，消已成之饮；又渗湿健脾，杜生痰之源。臣以桂枝温阳化气，苓、桂相伍，温阳行水之功着，为治阳虚水停之常用配伍。佐以白术健脾燥湿，苓、术相须，健脾祛湿之力强，是治病求本之意。辅以炙甘草补中益气，其合白术益气健脾，崇土制水；配桂枝辛甘养阳，温补中焦，并可调和诸药，而兼佐使之用。本方为体现温阳化饮法之代表方。

服此方后，小便增多，乃饮从小便而去之征，故原书用法之后注云“小便当利”，颇合仲景“夫短气有微饮者，当从小便去之”之旨。

【配伍特点】淡渗甘温合法，温而不热，利而不峻，为治痰饮之和剂。

【方歌】苓桂术甘化饮剂，温阳化饮又健脾，饮邪上逆胸胁满，水饮下行悸眩去。